بناء على طلب السيدة / المقيمة ومحلها المختار مكتب الاستاذ / ................
انا ................. محضر محكمة............ قد اتنقلت الى حيث محل اقامة
السيد / ..................................المقيم .................................
واعلتنه بالاتى
الطالبة زوجة للمعلن اليه بصحيح العقد الشرعى المؤرخ / / ودخل بها وعاشرها معاشرة الازواج ولازالت فى عصمته وطاعته حتى الان وقد دأب المعلن اليه الاضرار بالطالبة بها بما لايستطاع معه دوام العشرة بين امثالهما بأن دأب على الاعتداء عليها بالضرب والسب والشتم
وحيث ان الطالبة قد طالبته بالصلح اليها مرارا وتكرارا الا انه رفض الصلح دون مسوغ قانونى او مسبب شرعى فقد تقدمت الطالبة بطلب الى مكتب تسوية النزاعات الاسرية بمحكمة الاسرة وقد قيد هذا الطلب برقم لسنة قددعت المعلن اليه مرارا الى ان يطلقها رفعا للضرر عنها الا انه رفض بدون وجة شرعى مما حدا بالطالبة الى اقامة هذه الدعوى للقضاء بطلباتها
بناء علية
انا المحضر سالف الذكر قد اتنقلت الىحيث محل اقامة المعلن اليه وسلمته صورة من اصل هذه الصحيفة وكلفته بالحضور امام محكمة ...........د( ......) اسرة وذلك بجلستها التى ستنعقد علنا يوم .........الموافق / /
ولاجل العلم /